NAP Process Industry Network

  1. Login
  2. Contact
  3. Google translate

SIG Process Safety: Beter leren van Incidenten: Een lastigere opgave dan vaak wordt gedacht

Vrijdag 12 maart had het SIG PS alweer de derde digitale bijeenkomst sinds het coronavirus geen bedrijfsbezoeken toelaat. Nu stond het onderzoek van professor Ira Helsloot en van Crisislab “Beter Leren van Incidenten in de (Petro)Chemische Industrie” centraal. Dit onderzoek valt onder de vlag van de Stichting Veiligheid Voorop met subsidie van het Ministerie van I&W (handreiking en presentatie zijn via de VV website te vinden). Heel toepasselijk voor NAP doet Crisislab een oproep om ook ketenpartijen mee te nemen in het leerproces.

De studie doet boute uitspraken zoals: “lichte incidenten hebben het grootste leerpotentieel” en “prioriteer het onderzoek van de meest risicovolle incidenten”; we herkennen dit natuurlijk, maar leg dat maar eens uit aan (overheids)partijen die elk incident onderzocht willen hebben. Bedrijven gebruiken vaak een risicomatrix om het potentieel van een incident in te schatten voordat tot onderzoek wordt besloten. En met het gegeven dat elke verbetering een nieuw, wellicht onbekend risisco draagt, stelt Crisislab: “de uitkomst van een onderzoek kan ook zijn dat er niets gedaan hoeft te worden”. Dat staat haaks op de risico-regelreflex dat er altijd een verbetering MOET zijn, zeker als de politiek betrokken raakt, maar ook het eigen bedrijfsmanagement lijdt hier vaak aan.

Iets wat het SIG PS erg aansprak, is de roep om balans tussen arbo- en procesveiligheidsincidenten. Veel van de bedrijven willen meer leren juist van de kleinere procesveiligheidsincidenten, maar in de praktijk blijkt dat lastig. Sowieso is het een uitdaging om kwalitatief goed onderzoek te doen volgens wat Crisislab de new view aanpak noemt. Hierbij verlaten we het concept van een enkele root cause en gaat het om een systeembenadering waarbinnen de mens gedwongen of verleid werd om een fout te maken.

De SIG deelnemers deelden waardevolle inzichten. Bijvoorbeeld dat de bekende onderzoeksmethodiek van het Center for Chemical Process Safety de menselijke factor bij een incident onderbelicht terwijl de vraag juist is, waarom men dacht dat met de handelingen een veilige uitkomst bereikt zou worden. Op de vraag hoe leren op de werkvloer gebeurt, had een  bedrijf een heel praktische tip: rode labels worden in de fabrieken geplaatst op lokaties waar de medewerkers een zorg of vraag over procesveiligheid hebben. De onderwerpen worden vervolgens behandelt met de betrokkenen.

Vanuit de engineering houses kwam een interessante observatie. Voor hetzelfde procesontwerp voor verschillende opdrachtgevers hebben de betrokken bedrijfsvertegenwoordigers bij dezelfde hazard scenarios vaak een ander risicobeeld. Dit leidt tot verschillende veiligheidseisen voor hetzelfde ontwerp.

Tot slot is de vraag hoe het NAP SIG PS in Nederland kan bijdragen aan sectoraal leren van incidenten. Dit is een eis die de overheid steeds luider laat horen. De hoeveelheid ongefilterde informatie blijkt voor sommige bedrijven een belemmering te zijn om externe lering te zoeken, zeker als er intern voldoende leerpotentieel is. Veel bedrijven stellen zeker de informatie van de US Chemical Safety Board (de safety beacons) en de LFI flyers van het European Process Safety Center op prijs.

Het SIG PS blijft natuurlijk onderling lering uit incidenten delen en volgt ontwikkelingen nationaal en international op de voet. Wordt vervolgd!